入学时间

      年 春（     ） 秋 （     ）季

学  号

证件号码

学生类别

学习层次

专  业

退学原因：

申请人签名：

年   月   日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

分校（或教学点）意见：

经手人签名：              学籍主管部门盖章

                          年   月   日

分部意见：

经手人签名：            学籍主管部门盖章

年   月   日